Döntéseinket erősen befolyásolja, hogy milyen körülmények között is választunk - közbejátszhat félelem, frusztráció, tájékozatlanság, türelmetlenség. A legtöbb választás következményei elhanyagolhatóak az életünkre nézve, de vannak kivételek, és az apró hatások is összeadódhatnak hosszú távon. Van felelősségünk tehát abban, hogy hogyan alakítjuk ki a későbbi döntési helyzeteket. De mégis meddig terjed ez a felelősség, mik a potenciális hatások? A poszt célja ennek rövid bemutatása egészségügyi példákon keresztül, építve Richard Thaler és Cass Sunstein munkásságára.
A közgazdaságtan racionális döntéshozókként számol velünk, emberekkel – de ez mennyiben igaz? Egyénekként tele vagyunk olyan káros szokásokkal, amelyek nehezen érvelhetők meg racionális döntésként, gondoljunk csak a dohányzás, alkoholfogyasztás vagy egészségtelen étkezés problémáira. De gyakran szenvedünk a jó pénzügyi döntések meghozatalával, elveszünk a politikai lehetőségek között és hibát hibára halmozunk. Milyen lehetőségeink vannak, amikor ki kell alakítanunk egy döntési szituációt másoknak? A poszt központi témája a döntéstervezés, amelynek jó gyakorlatait az egészségügy néhány példáján keresztül mutatom be. Alapvetően viszont mindennapi életünk nagyjából minden területén találhatunk javítási lehetőségeket, amire alkalmas lehet a döntéstervezés módszertana.Mi is az a döntéstervezés, mit kell pontosan megtervezni egy döntés esetében? Richard H. Thaler és Cass Sunstein kezdik a következő anekdotával Nudge című könyvüket: az iskolai menza vezetője azon gondolkodik, milyen sorrendben kapjanak helyet a különféle ételek. A menzán szokásos tálcás rendszerben követik egymást az ételek, a gyerekek pedig előttük sorban haladva választhatják ki a nekik tetsző fogásokat. Az elhelyezkedés pedig számít az ételek között; ha korábban látnak a gyerekek gyümölcsöket, mint süteményeket, akkor inkább az egészséges opciót fogják választani. Hogyan döntsön az igazgató tehát a desszertek sorrendjéről? Jó irányba terelni, befolyásolni a gyerekeket paternalistának tűnhet; a véletlen sorrend viszont várhatóan rosszabb következményekkel jár és nem tűnik helyes döntésnek. Valahogy mégis sorba kell rakni a lehetőségeket anélkül, hogy bárkit egy bizonyos döntés meghozására kényszerítenénk.
Tekintsünk ki a menzai keretből! A döntéseinket nem vákuumban hozzuk meg, és a körülmények, struktúrák erősen befolyásolják magát a végkimenetelt. Hogyan tudjuk megtervezni ezeket a struktúrákat anélkül, hogy bárkit rákényszerítenénk a jó döntésre? A Thaler-Sunstein szerzőpáros által felvetett megoldás a libertárius paternalizmus. Döntéstervezési helyzetben ezzel a megközelítéssel hagyhatjuk meg a lehető legtöbb szabadságot a döntéshozónak (libertárius), miközben kénytelenek vagyunk egy alapvető szabályokkal és struktúrákkal rendelkező döntési szituációt létrehozni (paternalizmus). A tiszta paternalizmussal szemben itt nincsenek előírások. A szabad akarat adott, azonban a döntéstervező alapozhat az egyének korlátozott racionalitására és önkontroll-problémáira, és ösztönözheti őket a racionális – jó– döntés meghozatalára. A menzán például kiindulhat abból a feltevésből, hogy a gyerekek nem feltétlenül csokira és süteményre vágynak, hanem csupán desszertre – és ha előbb juttatjuk eszükbe a gyümölcsök létezését, ösztönözve lesznek az egészségesebbnek tartott döntés meghozatalára.
Tudatosan, a döntés szabadságát meghagyva tehát a libertárius paternalizmus elveit valló döntéstervezés jó módszer arra, hogy alacsony költséggel érjünk el jelentős hatást. A döntéseink túlnyomó részének környezetét valóban megtervezi valaki, költséghatékony természete miatt a döntéstervezés a beruházásokra érzékeny közszférában különösen jó eszköznek tűnhet. Hogy érzékletessé tegyük a döntéstervezés módszereit és potenciális hatását, a poszt keretében az egészségügy területén alkalmazott mechanizmusokra mutatnánk néhány példát – ez az a terület, ami szakértelem nélkül is könnyen értelmezhető, és a döntések hatása könnyen érzékelhető.
Az egyik terület, ahol a döntéstervező befolyásolhatja az egyént az alapértelmezett lehetőségek. Ennek megértéséhez érdemes két csoportra osztanunk a döntéseket: lehet egy döntés explicit választás a lehetőségek közül alapértelmezés nélkül, vagy alapértelmezéssel. Az alapértelmezés nélküli lehetőségnél gondoljunk például egy étteremben egy fogás kiválasztására, ahol ha nem rendelünk semmit, nem is kapunk semmilyen ételt. Ezzel szemben például a bankkártyalimit egy olyan alapértelmezés amit nem kell előzetesen kiválasztanunk, hanem később tudjuk megváltoztatni a saját igényeink szerint. Hol merülnek fel tehát az alapértelmezett lehetőségek az egészségügyben?
Az egyik legszemléletesebb példa erre a szervdonorság. A szervdonorság területén eltér az országok között a gyakorlat abban, hogy alapvetően mindenkit szervdonornak tekintenek-e (a szervdonorságból csak egy nyilatkozattal lehet „kiszállni”), vagy senkit sem tekintenek annak és nyilatkozattal kell felvetetni magunkat a szervdonorok listájára. Közgazdász fejjel gondolkodva arra jutnánk, hogy mindenki tisztában van a saját preferenciával arról, hogy szeretne-e szervdonor lenni; és ennek megfelelően nyilatkozik bármelyik irányba. Ismerve azonban az emberi gyarlóságot tudjuk, hogy a kiszállásnak és beszállásnak is költsége van: meg kell keresni az illetékes intézményt, potenciálisan elmenni oda és nyilatkozatot tenni. Alapértelmezett lehetőség híján várhatóan sokan egyszerűen nem nyilatkoznának, ekkor két rossz lehetőség közül kell választani – ez egy olyan várt hiba, amire szintén fel lehet készülni döntéstervezőként. A kérdés tehát az, hogy felhasználjuk olyanok szerveit is, akik egyébként nem szerettek volna donorok lenni; vagy ne használjuk fel senkiét és essünk el potenciálisan adakozók szerveitől? Logikus tehát, hogy a döntéstervező megad egy alapértelmezett opciót, hiszen ezek után az egyén felelőssége meghozni a preferenciáinak megfelelő döntést.
Az alapértelmezés hatása pedig a szervdonorság területén radikális. Két fő alapértelmezés jellemző az országokra: az opt-in rendszerben a belépésről, az opt-out rendszerben pedig a kilépésről kell nyilatkozni. Egy opt-in rendszerű országban tehát alapvetően senki sem donor, a donorrá váláshoz meg kell tenni bürokratikus lépéseket – még életünk során nyilatkozni, vagy ennek híján a hozzátartozók dönthetnek a szervek felhasználásáról. A különbség a szervdonorság intézményében két különböző rendszerű országban jól látható. A donorsággal kapcsolatos döntéseket befolyásolhatják anyagi, vallási és kulturális tényezők, így – kiszűrve ezek hatását - érdemes két hasonló országot például vennünk. Thaler Németországot és Ausztriát hasonlítja össze. Az opt-in rendszerrel rendelkező Németországban alacsony, 12% körüli az adományozási ráta, míg az opt-out rendszerű Ausztriában 99%-ban ajánlják fel az elhunytak szerveit. Nehéz ezt a hatalmas különbséget bármilyen kulturális eltérés vagy megszokás számlájára írni: az alapértelmezés érezhetően hatással van az egyének későbbi döntéseire.
Mik lehetnek a hátulütői az egyes rendszereknek? Mint már láttuk, az opt-in rendszernél számolnunk kell azzal, hogy sokan merő lustaságból vagy tájékozatlanságból nem fogják felajánlani a szerveiket, holott ez lenne a preferenciájuk. Opt-out rendszereknél pedig a kulturális és vallási okok arra vezethetnek, hogy az emberek túlzott akadálynak gondolják a kilépést a rendszerből, és nem érzik azt, hogy rendelkeznének a testük fölött. Mint korábban említettük, nem lehet a rendszer működését az emberek aktív választására alapozni, hiszen semmi nem garantálja, hogy ténylegesen erőfeszítést tesznek a nyilatkozásról. Ezt kiküszöbölhetjük azzal, ha amúgy is létező döntési pontokba integráljuk a szervdonorságról való nyilatkozást. Ez történik az egyesült államokbeli Illinois államban, ahol okmányok, például a jogosítvány megújításakor kötelező választ adni a donorság kérdésére. Az Egyesült Államok egy opt-in rendszerű ország, ahol a népesség túlnyomó többsége támogatja a szervdonorságot, mégis csupán 54%-uk szerepel a potenciális donorok között. Az illinois-i gyakorlatnak köszönhetően a szervdonorok aránya az államban 60%, azaz látható változást sikerült elérni az intézkedés bevezetésével.
Láthattuk tehát, hogy egy nagyon egyszerű alapértelmezési döntéssel – opt-in vagy opt-out legyen a szervadományozás rendszere – hatalmas különbséget lehet elérni a szervadományozásoknál, ezzel potenciálisan sok transzplantációra váró ember életét megmentve. Mindkét rendszerben szükség van valamilyen nyilatkozatra, így ennek fenntartása nem jár többletköltséggel. A két rendszer közti többletköltség forrása magukból a műtétekből eredhet, amelyek pedig valakinek az életét mentik meg, így nehezen róhatók fel a közérdeket sértő költekezésnek. Összességében tehát „ingyen” érhet el ekkora változást a döntéstervező – közvetetten sok millió ember döntését befolyásolva.
Milyen más lehetőségek vannak még a döntéstervezés kihasználására? További jó gyakorlatokat láthatunk az egészségügy területén. Az egyre komolyabb problémát okozó antibiotikum-rezisztens vírusok felbukkanásának hátterében a túlzott antibiotikum-felírás áll. Az Egyesült Királyságban például egy akció keretében minden háziorvost tájékoztattak a saját felírásának mennyiségéről. Az országban 1600 háziorvos közül 800 az alábbi üzenetet kapta a kormányban dolgozó főorvostól: “A praktizáló orvosok többsége (80%) [a címzett körzete] kevesebb antibiotikumot ír fel fejenként, mint Ön.”. A tájékoztató alternatívákat is nyújtott a felírások csökkentésére, például csak később kiváltható receptek alkalmazását. Ez a módszer 6 hónapon belül 3,3% százalékkal, 73 ezerrel csökkentette a felírások számát – 73 ezer feltehetően nem indokolt felírással kevesebbel járult hozzá az antibiotikum-rezisztens betegségek fejlődéséhez.
Számos kiaknázatlan területet látunk még, különösen a magyar egészségügy területén: hasonlóan költséghatékony intézkedésekkel jelentős eredményt lehetne elérni a régióban rendkívül alacsony számú szűrővizsgálat területén. Magyarországon ugyanis az Európai Unióban a legmagasabb a 100 000 főre eső halállal végződő rákos megbetegedések száma (348). A kiépült szűrővizsgálati rendszerrel rendelkező mellrákos megbetegedéseknél pedig magasabb a halálozási arány (23,5%) az uniós átlagnál (22,4%). A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség becslése alapján 70%-os szűrővizsgálati részvételnél 40%-kal csökkenthető lenne a mellrák miatti halálozások száma, ezzel szemben hazánkban csak a veszélyeztett csoport harmada vesz részt a vizsgálaton. Az arány megnövelésével az ÁNTSZ becslése alapján évi 2 000 ember halála lenne megelőzhető. Hasonló javítási lehetőségeket láthatunk a nem kötelező oltások beadatásának ösztönzése, vagy a gyógyszerfelírások esetén. A döntéstervezés szemléletmódja tehát remélhetőleg jobban beépül a historikusan finanszírozási problémákkal szenvedő közegészségügy területére is.
Farsang Zsófia
A poszt inspirációjául Richard H. Thaler 2017-es Neumann János-díj előadása, illetve a szerző erre felkészülő szakkollégiumi projektmunkája szolgált.
